0

การรักษาโรคลมชักด้วยการผ่าตัด

สาระความรู้

การผ่าตัดรักษาโรคลมชัก

พ.ญ.กาญจนา อั๋นวงศ์
นายแพทย์ชำนาญการพิเศษ
สถาบันประสาทวิทยา

โรคลมชักแบ่งออกเป็น 2 ชนิด ตามลักษณะของจุดกำเนิด ชนิดที่หนึ่งมีจุดกำเนิดชักที่กระจายทั่วไปในสมอง (generalized epilepsy) พบมากในเด็กและวัยรุ่น ชนิดที่สองมีจุดกำเนิดชักเฉพาะที่ (focal epilepsy) ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยทุกวัย โรคลมชักชนิดกระจายทั่วไปในสมองมักตอบสนองด้วยการรักษาด้วยยามากกว่าชนิดที่มีจุดกำเนิดชักเฉพาะที่ โดยสถิติพบว่าแม้ว่าให้การรักษาด้วยยาอย่างเต็มที่ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยลมชักเฉพาะที่ยังคงมีอาการชักอย่างต่อเนื่อง ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้การรักษาด้วยผ่าตัดมักประสบความสำเร็จ ส่งผลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ลดค่าใช้จ่ายจากการนอนโรงพยาบาลและใช้บริการห้องฉุกเฉินเนื่องมาจากอาการชัก ตลอดจนลดปริมาณการใช้ยากันชัก

การผ่าตัดเข้ามามีบทบาทอย่างมากในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาในรักษาผู้ป่วยลมชักเฉพาะที่ ที่ดื้อต่อยากันชักในหลายประเทศ เนื่องจากประสิทธิภาพที่ทำให้หายจากอาการชัก หรือ ลดอัตราการชักลง และลดอัตราการตายและทุพพลภาพ อย่างไรก็ดี พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังได้รับการพิจารณาส่งตัวเพื่อการผ่าตัดภายหลังดื้อต่อยากันชักที่ล่าช้า ทั้งนี้เนื่องมาจากคำจำกัดความของการดื้อยาที่ไม่ชัดเจน ล่าสุดทางสมาคมต่อต้านโรคลมชักระหว่างชาติ (International League Against Epilepsy) ได้เสนอว่า ผู้ป่วยที่ยังคงมีอาการชักอย่างต่อเนื่องภายหลังการรักษาที่เหมาะสมด้วยยากันชักตั้งแต่ 2 ชนิด ให้ถือว่าดื้อต่อยากันชัก (Drug-resistant epilepsy) และควรให้การประเมินเพื่อพิจารณาการรักษาด้วยผ่าตัด (Presurgical evaluation)

ขั้นตอนการเลือกผู้ป่วยลมชักเพื่อการผ่าตัดนั้นเริ่มจาก การสัมภาษณ์ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับอาการชัก ซึ่งจะทำให้แพทย์สามารถมองหาจุดกำเนิดชักได้อย่างคร่าวๆ ยกตัวอย่างเช่นหากผู้ป่วยมีอาการหูแว่วนำมาก่อนอาการชัก โอกาสที่จุดกำเนิดชักจะอยู่ในสมองส่วน temporal ก็สูง หากผู้ป่วยและญาติไม่สามารถบรรยายอาการชักได้ การบันทึกเทปวีดีโออาการชักเองที่บ้านนั้นมีประโยชน์อย่างยิ่ง ต่อมาแพทย์จะทำการตรวจคลื่นสมองอย่างต่อเนื่องพร้อมบันทึกเทปวีดีโออาการชัก (Video-EEG monitoring) ซึ่งผู้ป่วยต้องนอนค้างในโรงพยาบาลเป็นเวลา 3-5 วัน คลื่นสมองขณะชักจะแสดงตำแหน่งจุดกำเนิดชักที่จำเพาะยิ่งขึ้น (รูปที่ 1)  หลังจากนั้นแพทย์จะทำการตรวจภาพสมองด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI) (รูปที่ 2) เพื่อหารอยโรคในสมองที่เป็นอาจสาเหตุของการชัก หากพบรอยโรคที่อยู่ในบริเวณใกล้เคียงจากจุดกำเนิดชัก การผ่าตัดมักจะให้ผลดี คือ โอกาสที่ผู้ป่วยจะหายจากอาการชักจะสูงกว่าในผู้ป่วยที่ไม่พบรอยโรคในสมอง

ปัจจุบันมีเทคโนโลยีมากมายที่ช่วยในการประเมินหาจุดกำเนิดชักและประเมินเพื่อวางแผนในการผ่าตัด  ในกรณีผู้ป่วยที่ไม่พบรอยโรคในสมองจากตรวจ MRI หรือรอยโรคที่อยู่ห่างจากจุดกำเนิดชัก อาทิเช่น การตรวจภาพสมองนิวเคลียร์ PET (Positron Emission Tomography) เป็นการวัดเมตาบอลิซึมของน้ำตาลเพื่อหารอยโรคที่มีขนาดเล็กและไม่ชัดเจนซึ่งไม่สามารถตรวจพบด้วย MRI (รูปที่ 3)  การตรวจภาพสมองนิวเคลียร์ SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography) การตรวจชนิดนี้ต้องฉีดสารทึบรังสีเข้าหลอดเลือดดำของผู้ป่วยขณะชักเพื่อหวังให้สารไปจับที่จุดกำเนิดชักและสามารถมองเห็นจากภาพถ่ายสมอง (รูปที่ 4) การตรวจหน้าที่สมองด้วยคลื่นแม่เหล็ก (Functional MRI) เพื่อหาตำแหน่งสมองที่มีหน้าที่สำคัญ เช่น ภาษา ความจำ และการเคลื่อนไหว นอกจากนี้ยังมีการตรวจทางด้านประสาทจิตเวชศาสตร์ (Neuropsychology) ซึ่งจะช่วยประเมินส่วนสมองที่สูญเสียอันเนื่องมาจากการการชักและสมองส่วนที่ยังคงปกติอยู่ เทคโนโลยีเหล่านี้จะช่วยให้คณะแพทย์สามารถวางแผนการผ่าตัดที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย โดยมุ่งหวังที่จะให้ผู้ป่วยหายจากการอาการชัก หรืออย่างน้อยความถี่ในการชักน้อยลง โดยไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อสมองส่วนที่ปกติและสามารถใช้ชีวิตอย่างปกติในภายหลัง

อัตราการหายจากอาการชักภายหลังการผ่าตัดที่ 5 ปี ประมาณ 30-60% ทั้งนี้ขึ้นกับปัจจัยหลายอย่าง อาทิ เช่น พยาธิสภาพของโรค ตำแหน่งของจุดกำเนิดชัก และ การมีรอยโรคที่พบจากการตรวจ MRI เป็นต้น ส่วนภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดอยู่ที่ประมาณ 1-4% และอัตราการตายนั้นน้อยกว่า 1% ในมือคณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ