แบบประเมินสถาวะสมองเสื่อมด้วยตนเอง

การพิจารณาให้คะแนน
ให้ 1 คะแนน เมื่อเหตุการณ์นั้น เกิดขึ้นนานๆ ครั้งในระยะเวลา 1 ปี หรือไม่เคยเกิดขึ้นเลย
ให้ 2 คะแนน เมื่อเหตุการณ์นั้น เกิดขึ้นไม่บ่อบนักหรืออาจเกิดขึ้น 1 หรือ 2 ครั้ง ในระยะเวลา 1 เดือน
ให้ 3 คะแนน เมื่อเหตุการณ์นั้น เกิดขึ้นค่อนข้างบ่อย หรืออาจจะเกิดขึ้นเกือบทุกสัปดาห์
ให้ 4 คะแนน เมื่อเหตุการณ์นั้น เกิดขึ้นเกือบทุกวัน
ข้อมูลทั่วไป
อายุ :
การศึกษา :
เพศ :
ข้อ รายละเอียด วัน สัปดาห์ เดือน ปี
4 คะแนน 3 คะแนน 2 คะแนน 1 คะแนน
1 หาของใช้ในบ้านไม่พบ
2 จำสถานที่ที่เคยไปบ่อยๆ ไม่ได้
3 ต้องกลับไปทบทวนงานที่แม้จะตั้งใจทำซ้ำถึง 2 ครั้ง
4 ลืมของที่ตั้งใจว่าจะนำเอาออกไปนอกบ้านด้วย
5 ลืมเรื่องที่ได้รับฟังมาเมื่อวานนี้หรือเมื่อสองสามวันก่อน
6 ลืมเพื่อสนิทหรือญาติสนิทหรือบุคคลที่คบหากันบ่อยๆ
7 ไม่สามารถเข้าใจเนื้อเรื่องในหนังสือพิมพ์หรือวารสารที่อ่าน
8 ลืมบอกข้อความที่คนอื่นวานให้บอกอีกคนหนึ่ง
9 ลืมข้อมูลส่วนตัวของตนเอง เช่น วันเกิด ที่อยู่
10 สับสนในรายละเอียดของเรื่องที่ได้รับฟังมา
11 ลืมที่ที่เคยวางสิ่งของนั้นเป็นประจำหรือมองหาสิ่งของนั้นในที่ที่ไม่น่าจะวางไว้
12 ขณะเดินทางหรือเดินเล่นหรืออยู่ในอาคารที่เคยไปบ่อยๆ มักเกิดเหตุการณ์หลงทิศหรือหลงทาง
13 ต้องทำกิจวัตรประจำตัวบางอย่างซ้ำถึงสองครั้งเพราะมีความผิดพลาดเกิดขึ้น เช่น ใส่น้ำตาลมากเกินไปในเวลาปรุงอาหาร หรือเดินไปหวีผมซ้ำอีก ครั้งซึ่งเมื่อสักครู่เพิ่ง ได้หวีผมเสร็จ
14 เล่าเรื่องเดิมซ้ำอีกครั้งซึ่งเมื่อสักครู่เพิ่งได้เล่าเสร็จ


รหัสยืนยัน :